ANAMNESE E TERMO DE RESPONSABILIDADE
Dados Pessoais do Cliente
Nome:
Idade:
Celular:
Ocupação:
CPF:
RG:
Endereço:
Leia e responda o questionário atentamente
GESTANTE:
sim ( ) - não ( )
AMAMENTANDO:
sim ( ) - não ( )
ANEMIA:
sim ( ) - não ( )
DIABETES:
sim ( ) - não ( )
CARDIOPATIA:
sim ( ) - não ( )
INFECTOCONTAGIOSAS:
sim ( ) - não ( )
HISTÓRICO CONVULSÕES:
sim ( ) - não ( )
PROBLEMA PELE/CICATRIZAÇÃO:
sim ( ) - não ( )
DORMIU ÚLTIMAS 24h:
sim ( ) - não ( )
ALIMENTOU ÚLTIMAS 24h:
sim ( ) - não ( )
ÁLCOOL/DROGAS:
sim ( ) - não ( )
se sim, qual?
AUTORIZA FILMAGEM:
sim ( ) - não ( )
PROBLEMAS SANGUE/COAGULAÇÃO:
sim ( ) - não ( )
se sim, qual?
HIPO/HIPERTENSÃO:
sim ( ) - não ( )
se sim, qual?
REAÇÃO ALÉRGICA:
sim ( ) - não ( )
se sim, qual?
ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO:
sim ( ) - não ( )
se sim, qual?
RESTRIÇÃO ALIMENTAR:
Não ( )
Vegetariano ( )
Vegano ( )
Int.Glúten ( )
Int.Lactose ( )
Diabetes ( )
Outro:
PODE MARCAR NO INSTAGRAM:
sim ( ) - não ( ) | Se sim, @:
OUTROS PROBLEMAS A INFORMAR:
Observações Sobre Tatuagem
DADOS DA SESSÃO
Data: ___/___/____
Horário: _____ às _____
Sessão nº: ___ de ___ (est.)
Duração: _____ horas
Região Corporal
( ) Braço (D/E): _______________
( ) Perna (D/E): ______________
( ) Costas: __________________
( ) Peito: ____________________
( ) Abdômen: _________________
( ) Pescoço: __________________
( ) Mão/Dedos: ________________
( ) Pé/Dedos: _________________
( ) Outro: ____________________
Posição específica: ________________________________
Dimensões
Comprimento: _____ cm
Largura: _____ cm
Área total estimada: _____ cm²
Categoria
( ) Realismo
( ) Old School/Traditional
( ) New School
( ) Blackwork
( ) Dotwork
( ) Geometric
( ) Tribal
( ) Aquarela
( ) Minimalista
( ) Oriental
( ) Biomecânico
( ) Lettering/Caligrafia
( ) Outro: ______________________________
Cores
( ) Preto e cinza
( ) Colorida - cores: ________________
Tipo de Pele
( ) Tipo I (muito clara)
( ) Tipo II (clara)
( ) Tipo III (morena clara)
( ) Tipo IV (morena)
( ) Tipo V (morena escura)
( ) Tipo VI (negra)
Estado Inicial
( ) Pele íntegra
( ) Cicatrizes na região: _______________
( ) Manchas/nevos: ___________________
( ) Cobertura: _______________________
ACOMPANHAMENTO
Retorno Programado
Data prevista: ___/___/______
Motivo: ( ) Retoque ( ) Avaliação ( ) Continuação ( ) Outro: _______
Próximas Sessões
Sessões restantes: _____
Intervalo: _____ dias
Conclusão: ___/___/____
LOCAL DA TATUAGEM:
TATUADOR:
VALOR:
Data:
Assinatura do Cliente